7 Gennaio 2018 Luigi Russo Rinnovo Intermediario If you are human, leave this field blank.Società di Intermediazione Assicurativa *Intermediario Incaricato *Indirizzo Email Intermediario *Telefono Intermediario *N° Polizza in corso *Assicurato *Contraente ( se differente da Assicurato ! )Questionario !I formati accettati per l\’invio del questionario sono quelli immagine [JPG, PNG, GIF, TIFF] ed il formato PDF [PDF]. Allega copia del Questionario compilato. *Allega altra documentazione. *Termini e Condizioni *Ho letto i termini, le condizioni di utilizzo ed acconsento al trattamento dei dati personaliLeggi le condizioniCaptcha *Invia Questionario